KONSEP DOKUMETASI
PENDAHULUAN
Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.
PENGERTIAN
Dokumen
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum
Menurut WJS Poerwodarminto
Dokumen adalah sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti atau keterangan.
Dokumentasi
Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang rtinya bahan pustaka baik berupa tulisan ataupun rekaman (pita suara, kaset, video, film, gambar, foto).
Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum
Menurut Manajemen Kebidanan, 1995
Suatu proses pencatatan, penyimpanan info, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan
Pendokumentasian
Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Dokumentasi Kebidanan
Merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki bidan dalam melakukan catatan asuhan yang berguha untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi kebidanan merupakan bukti legal dari pelaksanaan asuhan kebidanan
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan kebidanan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar.
Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah :
a. Data demografik
b. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
c. Formulir persetujuan
d. Diagnosa
e. Pengobatan
f. Catatan perkembangan /kemajuan
g. Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
h. Catatan perawat
i. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama bidan maupun lembaran tindakan (treatment)
j. Catatan laboratorium
k. Laporan rontgen ( X – ray )
l. Ringkasan pasen pulang
